احیای نوزادان یکی از شایع ترین و مشکل ترین اقدامات در پزشکی است. متاسفانه اگر عملیات احیا بدرستی انجام نشود نوزادان دچار عوارض عصبی، انواع معلولیتها و حتی مرگ می شوند

● هدف:

هدف از مقاله بررسی آخرین تلاشهای علمی در خصوص تازه های احیای نوزادان می باشد.

● روش کار :

مقالات یک سال اخیر منتشر در پاپ مد و گوگل اسکالر، مطالعات انجمن قلب امریکا و تازه های احیای نوزادان مورد بررسی قرار گرفتند

● نتایج :

مهم ترین تغییرات از سال ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۵ عبارتند از: ۱) تاکید کمتری برای استفاده از اکسیژن ۱۰۰درصد در آغاز زمان احیا وجود دارد۲) عدم نیاز در استفاده از لوله های دهانی حلقی و بینی حلقی برای نوزادانی که در مایع آمنیوتیک مکونیوم داشته اند۳) پیشنهاد پوشاندن کودکان با وزن خیلی کم زمان تولد و قبل از ۲۸ هفتگی برای کاهش از دست دادن حرارت بدن۴) ترجیح داده می شود که آدرنالین به صورت IV تزریق شود (نسبت به داخل تراشه ای)۵) تاکید بر افزایش استقلال والدین در خصوص تصمیم گیری ها

● اندیکاسیو ن های احیا :

در دستور العمل های گذشته ۵ سوال لیست شده می بایست در هر زایمانی مطرح می شد: آیا مایع آمنیوتیک بدون مکونیوم است ؟ آیا نوزاد تنفس یا گریه نوزاد خوب است؟ آیا تن عضلانی نوزاد خوب است؟ آیا رنگ نوزاد صورتی است؟آیا نوزاد ترم است؟اما امروزه انتظار نمی رود نوزاد تازه متولد شده در اولین لحظات زندگی صورتی رنگ باشد بنابراین در دستور العمل های جدید سوال در مورد رنگ صورتی حذف شده است. در صورتی که جواب چهار سوال دیگر مثبت باشد نوزاد نیازی به احیا ندارد و نباید از مادرش جدا شود.

در صورتی که جواب یکی از سوالات منفی باشد یک یا چند اقدام زیر انجام می شود.

این اقدامات عبارتند از: راههای هوایی- تنفس -گردش خون - دارو تصمیم برای تقدم یکی بر دیگری با بررسی همزمان سه نشانه حیاتی:

تنفس،ضربان قلب و رنگ می باشد.در صورتیکه جواب مناسب و راضی کننده نباشد، یکی از اقدامات باید درکار آتی تقدم داشته باشد:ایجاد تعادل وتوازن فراهم کردن گرما، دادن پوزیشن ، تمیزکردن راه هوایی ،خشک کردن ، دادن پوزیشن مجدد ونتیلاسیون تنفس نوزاد اگر دارای آپنه یا ضربان قلب کمتر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه است.فشردن قفسه سینهجریان خون با شروع فشار قفسه سینه آغاز می شود. اگر تعداد ضربان قلب کمتر از ۶۰ ضربه در دقیقه باشد بر خلاف ونتیلاسیون مناسب است .داروها یا حجم درمانی اگر همچنان ضربان قلب کمتر از ۶۰ بار دردقیقه باشد اجرا می شوددرصورتیکه تنفس کودک مناسب است + رنگ نوزاد بهتر است + تعداد ضربان قلبی بیش از ۱۰۰ بار در دقیقه است ونتیلاسیون بیشتر نیازی نیست.

۱) کنترل حرارت ومشاهده گرما:

مرحله اول احیا : فراهم کردن گرما با استفاده از قرار دادن کودک زیر وارمر . بر اساس دستورالعمل های جدید هر کودکی با سن ۲۸ هفته حملگی یا کمتر، سریعا می بایستی بدون خشک کردن در داخل کیف پلاستیکی تا حد گردن به منظور جلوگیری از اتلاف حرارت قرار داده شود. پوشاندن سر نیز برای جلوگیری از دست رفتن حرارت مناسب است. برخی از افراد این تکنیک را برای کودکان رسیده به کار می برند.حرارت پوست و بدن بایستی به دقت برای جلوگیری از هایپرترمی در این تکنیک بررسی شود. هایپرترمی با افزایش خطر مغزی مرتبط است.

۲) تمیز کردن راههای تنفسی از مکونیوم:

استفاده از لوله های مکنده دهانی حلقی وبینی حلقی برای کودکانی که مایع آمنیوتیک شان حاوی تکه های مکونیوم بوده است چندان مناسب نیست.

۳) تهویه:

طبق دستورالعمل جدید فشار تهویه ای مناسب به تنهایی برای احیای تمام کودکان برادیکارد و دچار آپنه موثر است. این تنها روش موثر مهم برای احیای نوزادی است که در زمان تولد تنفسی ندارد. افزایش سریع ضربان قلب نشانه ای از تاثیر موثر احیاست. بالا آمدن قفسه سینه پاسخ سریع به تاثیر ونتیلاسیون است.فشار اولیه ۲۰ سانتیمتر بر آب اغلب موثر است برخی از نوزادان به فشار بیشتر یا مساوی ۳۰ تا ۴۰ سانتیمتر بر آب نیاز دارند

۴) اکسیژناسیون:

طبق این دستورالعمل ها ،در صورت مشاهد سیانوز، برادیکاردی یا دیگر علایم دیسترس تنفسی نوزاد- استفاده سریع اکسیژن ۱۰۰ % مهم است. خطرات اکسیژناسیون زیاد در مدت کوتاه و سریع در زمان احیا نباید نگران کننده باشد.نوزادان سالم متولد شده به ۵ تا۱۰ دقیقه وقت برای اشباع اکسیژن۹۰% نیازمندند. زمانی که تهویه مناسب انجام می گیرد، در صورتی که ضربان قلب پایین باشد، هیچ گونه مدرکی برای حمایت یا تکذیب تغییر در غلظت اکسیژن اولیه وجود ندارد. دستورالعمل جدید قضاوت را بر عهده هر مرکز درمانی ویا پزشک مربوطه می گذارد.

۵) انتوباسیون:

تعداد کمی از نوزادن ترم یا نزدیک ترم متولد شده نیاز به لوله تراشه دارند. اکثر کودکانی که نیاز به این درمان دارند،کودکانی اند ترم بدنیا آمده اند. در دستورالعمل های جدیدco۲ بازدمی تعیین کننده جایگاه داخل تراشه ای توصیه است. این عمل حتی در کودکانی که بسیار کوچکند،قابل اعتماد است و حمله قلبی را ایجاد نمی کند ممکن است نتایج منفی کاذب هم ایجاد شود.

۶) داروها :

به استفاده از دارو در ۹۹% کودکان نیازی نیست. با ونتیلاسیون مناسب ،کمتر از ۲ نوزاد در هر ۱۰۰ تولد به آدرنالین نیاز خواهند داشت.آدرنالین مهم ترین داروست. تزریق داخل تراشه ای آدرنالین پیشنهاد نمی شود. افزایش حجم بندرت برای کودکان ترم و پره ترم نیاز است. اگر محلول کریستالوئید ایزوتونیک نیازمند باشد غلظت ml/kg۱۰ بایستی تکرار شود.

● اخلاقیات:

پیشنهاد شده در صورتیکه احیای قلبی ریوی بعد از ۱۰ دقیقه موفقیت آمیز نباشد و نتواند ضربان قلب و تنفس را به طور همزمان برگرداند، احیا قطع شود. هنوز سوالهای پاسخ نداده زیادی در مورد احیای نوزادان وجود دارد ازجمله: نسبت ایده آل فشردن قفسه سینه به تهویه در احیای قلبی ریوی.فوائد وخطرات اکسیژن مکمل در طول CPR.فوائد وخطرات کاهش حرارت پس از ایست قلبی.معیارهای مایع درمانی واینکه چه مایعی مطلوب است؟در دستورالعملهای جدید، گلوکز در حد نرمال باید حفظ شود برای روشن شدن حداکثر تهویه ایده آل همچنان به تحقیقات نیاز است.افزایش حجم حیاتی در نوزادان پره ترم ممکن است نه تنها برای ریه ها بلکه برای مغز آسیب زا باشددر صورتی که نوزاد بتواند تنفس نماید نباید دخالتی از سوی پرسنل نباید صورت گیرد .

دستورالعمل ها می بایست مشخص نمایند پس از چه مدت زمانی می بایست از یک مرحله احیا به مرحله دیگر احیا رفت. دلیل اینکه ۳۰ ثانیه برای یک مرحله انتخاب شده مشخص نیست . به نظر می آید مدت زمان کمتری برای دستیابی به تاثیر تهویه با بگ –ماسک لازم است ۱ تا ۲ دقیقه زمان لازم است که به تبادل گازی در حدود mg/kg ۲ در یک دقیقه با تهویه بگ- ماسک دست یافت . به علاوه در صورتی که ضربان قلب کمتر از ۶۰ بار در دقیقه باشد بعد از ۳۰ ثانیه تهویه مناسب، وجود برادیکاردی مشکل تنفنس می باشد و مربوط به قلب نیست. برای شروع فشار قفسه سینه مراحل اولیه آن چندان مشخص نیست و این بخش از دستور العمل مورد سوال است. میزان غلظت اکسیژن می بایست به وضوح مشخص می شود . استفاده از اکسیژن ۱۰۰% در احیای اولیه باید اجتناب شود. مطالعات اخیر نشان می دهد این عمل مضر است . هایپوکاپنی شاید برای مغز نوزادان مفید نباشد. به منظور جریان خون سلول مغزی هایپوکاپنی متعادل باید وجود داشته باشد

● بحث و نتیجه گیری :

حدود ۱۰% از نوزادان در زمان تولد نیاز به اقدامات مداخله ای دارند و حدود ۱% آنها نیاز به معالجات گسترده تری دارند.دستورالعمل های جدید برای احیای نوزادان نشان دهنده یک پیشرفت مهم است و ممکن است در ارتقای وضعیت نوزادان موثر باشد.اگرچه هنوز این دستورالعمل ها از برخی از اشکالات برخوردار است. برای مثال توصیه برای گذر از یک مرحله به یک مرحله پس از ۳۰ ثانیه بسیار سریع است و شروع فشار قفسه سینه بعد از ۳۰ ثانیه تهویه بسیار زود است. این دستورالعمل ها استفاده اکسیژن ۱۰۰% را بسیار محافظه کارانه می داند. چگونگی تهویه در نوزادان تازه متولد شده که قادر به تنفس به دلیل آسفکسی نیستند چندان مشخص نیست.به علاوه میزان حجم برای بدست آوردن افزایش مناسب در ضربان قلب بایستی بخوبی مورد بررسی قرار گیرد.